Evaluación y aplicación del manejo y definición del concepto de alto costo en salud y la problemática del tratamiento de las enfermedades de alto costo
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2015-02-18
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Universidad Santo Tomás
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Resumen
Describir desde la creación de la Ley 100 de 1993 y la reglamentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la problemática relacionada con los tratamientos de alto costo en Colombia, teniendo en cuenta a los distintos actores tales como las aseguradoras (Régimen Contributivo y Subsidiado), las Instituciones Prestadoras de Servicios y los usuarios. El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) al mismo tiempo que introdujo la privatización y el sistema de competencia en el aseguramiento, generó un mecanismo de dispersión de riesgos que protegía a las entidades aseguradoras ante las contingencias propias y desviaciones de gastos por atención a los afiliados con enfermedades o tratamientos de alto costo. Esta protección es especialmente necesaria cuando la entidad aseguradora, en virtud de un pool poblacional pequeño, no puede responder con recursos propios por la totalidad del riesgo a su cargo, pues los recursos que administra son limitados. El planteamiento del tratamiento de las enfermedades de Alto Costo en el SGSSS, desde su nacimiento con la reglamentación de la Ley 100 de 1993, plantea problemas en la misma definición, pues en unas ocasiones se refiere a patologías, en otras a servicios y en unas más a procedimientos, dejando como consecuencia que, al momento de prestar una atención y/o servicio, se evidencie la debilidad del concepto y su inadecuada delimitación, hecho que genera diferencias entre los actores del SGSSS, especialmente entre las aseguradoras (Régimen Contributivo y Subsidiado), las Instituciones Prestadoras de Servicios y los usuarios.
Abstract
To describe the problems related to high-cost treatments in Colombia since the creation of Law 100 of 1993 and the regulation of the General System of Social Security in Health, taking into account the different actors such as the insurance companies (Contributive and Subsidized Regime), the Service Providing Institutions and the users. The General Social Security Health System (SGSSS), while introducing privatization and the system of competition in insurance, generated a risk dispersion mechanism that protected the insurance companies against their own contingencies and deviations of expenses for the care of affiliates with high-cost illnesses or treatments. This protection is especially necessary when the insurance company, by virtue of a small population pool, cannot respond with its own resources for the totality of the risk for which it is responsible, since the resources it manages are limited. The approach to the treatment of high cost diseases in the SGSSS, since its inception with the regulation of Law 100 of 1993, poses problems in the definition itself, since in some occasions it refers to pathologies, in others to services and in some others to procedures, leaving as a consequence that, Consequently, when providing care and/or services, the weakness of the concept and its inadequate delimitation are evident, a fact that generates differences among the actors of the SGSSS, especially among the insurers (Contributive and Subsidized Regime), the Service Providing Institutions and the users.
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spa
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